甲方：________________ 身份证号：________________
乙方：________________ 身份证号：________________
身份证号：________________
甲乙双方就乙方于________年________月________日在 发生的人身损害相关事实进行确认，并经过友好协商，就赔偿事宜达成以下协议：
一、甲乙双方经过协商确定：甲方自本协议签订之日起 日内向乙方另行支付________万元人民币。
二、乙方对甲方表示宽容和谅解，乙方并请求公安机关不再立案追究甲方及相关人员、单位的相关法律责任。
三、本协议一式三份，甲乙双方各执一份，公安机关备案一份，双方签字并按手印后生效。
甲方：________________ 乙方：________________
地址：________________ 地址：________________
电话：___________ 电话：___________
________年________月________日 ________年________月________日
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