甲方：_________性别_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
乙方：_________性别_________民族__________________年_________月出生，住址_________身份证号码_________联系电话：_________
________年________月________日________点，甲方因________，致使乙方________，后在________市中心医院治疗。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、甲方同意支付医疗费及各种人身损害赔偿费用人民币________元(大写：________元整)给乙方。
二、乙方今后出现其他问题甲方再承担相应的责任。
三、________年后，乙方________不再因此事追究甲方的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________乙方：________
________年________月________日
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