甲方：_______________(医疗机构)
乙方：______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________
身份证号：_______________住院号：_______________
疾病诊断：_______________
治疗结果：_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_______________元；
2、误工费：_______________元；
3、住院伙食补助费：_______________元；
4、陪护费：_______________元；
5、残疾生活补助费：_______________元；
6、残疾用具费：_______________元；
7、丧葬费：_______________元；
8、被抚养人生活费：_______________元；
9、交通费：_______________元；
10、住宿费：_______________元；
甲方 ___________
乙方 ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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