健康及意外事故免责声明

旅行社：_____________

就本人参加贵公司组织的旅游事宜，声明如下：

一、贵公司已经向本人解释、强调过旅游过程中可能发生的风险，包括但不限于突发疾病、治疗不便、碰撞摔倒等意外事故等，这些风险甚至有可能导致极其严重的后果，包括可能导致身亡。

由于本人年过七十，上述风险将进一步增大。

二、本人已经知悉并愿意承担上述风险，在此基础上仍自愿参加贵公司组织的旅游。

三、本人若因身体健康及意识错误原因导致意外事故、疾病等发生，本人同意贵公司免除一切经济赔偿责任，本人及本人亲属均不得向贵公司、接待旅行社、旅行社相关工作人员等追究责任。若因第三方责任导致意外事故发生，经济求偿事宜由本人及亲属自行办理。

特此声明！

上述声明是我本人的真实意思表示。

声明人签字确认：_____________

身份证号：___________________

声明人家属签字：_____________

身份证号：___________________

联系方式：___________________

______年______月______日