刑事自诉状

自诉人：(身份基本情况)

被告人：(同上)

案由：(列明案件罪名)

诉讼请求：____________

请求法院依法惩处被告人ΧΧΧ的ΧΧ犯罪行为。

事实与理由：

(写明被告人犯罪行为的时间、地点、手段、情节和危害后果等案件情况，并写明起诉的法律依据)

证据来源：____________

此致

ΧΧ人民法院

附：本诉状副____份

自诉人：____________

______年______月______日