甲方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
乙方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
丙方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
丁方：__________ ， 族， _____年 _____月 _____日生，身份证号码：__________ ，住址：__________ ，联系电话：__________ 。
丁方为甲乙丙三方的母亲，现三方子女对其母亲的赡养问题，经几方协商一致，就赡养义务达成如下协议：__________
一、三方作为子女履行对丁方母亲赡养义务，履行赡养义务，并平均承担赡养费用，赡养费用包括医疗、护理、生活费用。
二、若子女一方愿意赡养丁方，随同丁方生活，其余两方现承诺放弃继承丁方名下的所有财产，丁方百年后不参与遗产的分割。
三、子女三方需对丁方尽到探视义务，履行子女责任。
四、四方承诺对该协议书的字、词、义非常清楚，并愿意完全履行本协议，不存在受到胁迫、欺诈、误解等情形。
五、若本协议部分条款被认定为无效，不影响其它部分的效力。
六、本协议生效后在执行中发生争议的，甲乙双方应协商解决，若协商不成，任何一方均可向有管辖权的人民法院起诉。
七、本协议一式四份，四方各执一份，均具同等法律效力，在双方签字后立即生效。
甲方(签字、捺印)：__________
_____年_____月_____日
乙方(签字、捺印)：__________
丙方(签字、捺印)：__________
丁方(签字、捺印)：__________
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