甲方：_______________
乙方：_______________
________年________月________日，________方驾驶车辆(车牌号：_______________)和________方发生接触，造成________受伤住院。事故发生后，交通警察按规定将________方车辆扣押。________方因家中有老人行动不便需要车辆接送，特向交警部门申请暂时将车辆借出使用，________方对此予以同意。甲乙双方约定，待________痊愈出院后再按照相关法律协商解决本次事故。
________年________月________日
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