昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

昆明市职工因工（病）劳动能力鉴定申请表

工伤（因 病）职 工 信 息

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□同意 签名确认： □不同意

用人 单 位 信 息

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□同意 签名(印章)确认：______ □不同意

申报 事 项

申请事项（请在□内打√，单项选择）

□工伤职工劳动能力等级鉴定 □延长停工留薪期确认

□辅助器具配置确认 □工伤康复确认

□疾病与事故伤害关联确认 □工伤复发确认

□因病（非因工）劳动能力鉴定 □其他受委托的劳动能力鉴定

申请主体（请在□内打√，单项选择）

□用人单位 □工伤职工或其近亲属 □社会保险经办机构 □其他委托鉴定机构

申报 事 项 确 认

个人意见：

本人承诺：____________（请手写描黑）以上内容及所附其他材料均真实有效，如有虚假，愿承担相关法律责任。

申请人签名（手印）：

______年 月 日

用人单位意见：

（盖章）

______年 年______月______日

自谋职业（灵活就业人员）参保机构意见：

（盖章）

______年 月 日

委托鉴定单位意见：

（盖章）

______年 月 日

温馨 提 示

提出劳动能力确认申请，需提交以下材料：

1.初次鉴定提交《认定工伤决定书》原件；

2.本人居民身份证或者社会保障卡等其他有效身份证明原件；

3。有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定复印或者复制的检查、检验报告等完整有效的病历材料，申报前两个月内的复查报告；工伤康复申请需提供协议机构康复

方案，辅助器具配置需提供配置辅具编号。

填表 说 明

1.工伤（因病）职工信息一栏：工伤职工按《认定工伤决定书》填写，因病职工不需填写“认定工伤决定书编号”。

2.申请“疾病与事故伤害关联确认”时，需将具体申请的关联内容填写职工个人意见一栏中。

3.职工个人意见一栏：如职工本人不能填写由亲属代写时，应写明与伤（病）者的关系，并加按代写者和伤（病）者的手印确认。

4.申请劳动能力鉴定的职工，需用人单位意见一栏加盖公章确认，申请“因病（非因工）劳动能力鉴定”的自谋职业及灵活就业人员由参保机构加盖公章确认。