行政赔偿申请书

申请人：姓名、性别等基本情况。

申请事项：____________

申请事由：____________

此致

被申请的行政机关名称

申请人：____________

______年______月______日

附：1、书____份

2、物____份

3、证人证____份

4、证人姓名、工作单位、住址