甲方：____________，_________________地方人，和乙方是_____________关系。
乙方：____________，_________________地方人，和甲方是_____________关系。
中间人(证明人)：_______________和甲方、乙方是_________________关系。
现在经过甲方、乙方协商，做出如下决定：____________(财产、子女，父母护养权利或者归属问题等等)归__________。
甲方、乙方同意特立此协议，希望共同遵守。
甲方;_______________(鉴字盖章手印)乙方;_______________(鉴字盖章手印)中间人;_______________(鉴字盖章手印)
__________年_____月_____日
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