甲方(致害人)：_______________姓名：____________，性别：_______________，出生于__________年__________月__________日，住__________省_____________乡村，身份证号码：______________。
甲方委托代理人：_______________姓名：____________，性别：_______________，出生于__________年__________月__________日，住__________省_____________乡村，身份证号码：______________。系致害人的_____________。
乙方(受害人)：_______________姓名：____________，性别：_______________，出生于__________年__________月__________日，住__________省_____________乡村，身份证号码：______________。系死者的_____________。
__________年__________月__________日时分许，致害人驾驶在地段，因驾驶不慎，致使死亡的交通事故，事后，甲乙双方为了及早从事故中解脱，经友好协商，受害人愿意谅解致害人的过错，现达成协议如下：
一、甲方一次性赔偿乙方人民币_____________元整，此费用包括丧葬费、死亡赔偿金、被扶养人生活费、医疗费、精神抚慰金、交通费、住宿费等一切赔偿费用，并于甲乙双方签字时支付。
二、乙方承诺不再追究甲方的刑事责任和民事赔偿责任等一切责任。
三、乙方将请求相关司法机关对甲方免于刑事处罚；如果司法机关依法追究甲方的刑事责任，则乙方有责任请求司法机关从轻减轻处罚，判处缓刑。
四、本协议生效后，在甲方履行了本协议承担的义务的前提下，乙方不得以任何方式向甲方及司法机关因此事提出任何其他要求；
四、本协议自甲方向支付乙方全额款项，双方签字之日起生效，本协议一式三份，甲乙双方各执一份，司法机关一份，具有同等法律效力。
甲方：______________乙方：______________
甲方委托代理人：______________
二〇__________年__________月__________日
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