申请再审人(一审原告、二审上诉人)：____________
姓名
性别
出生年______月______日，汉族，职业，住址(省市县路)，联系电话，邮寄地址。
委托代理人：____________
被申请人(一审被告、二审被上诉人)：公司
地址，联系电话。
法定代表人：____________，经理。
原审被告：____________
申请再审人 与被申请人 因 纠纷一案，不服 中级人民法院于__年______月______日作出的( ) 终字第 号民事判决(裁定)，申请再审人现依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条之规定，向山东省高级人民法院申请再审。
一、再审请求
1、请求撤销 中级人民法院( ) 终字第 号民事
判决第 项；
2、……
3、……
二、申请事由
依据《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条
第一款第 项(具体法律条文内容)；
第二款：(具体法律条文内容)特申请再审。
三、具体事实和理由
1、申请事由一：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第 项，具体理由如下：
2、申请事由二：符合《中华人民共和国民事诉讼法》第一百七十九条第一款第*项，具体理由如下：
综上所述……
此致
省高级人民法院
申请人：(亲笔签字并加盖手印)
(企业公司等加盖公章)
______年______月______日
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