编号：_______________________
违反治安管理行为人：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________
工作单位及职业：_______________________家庭住址：_______________________
联系方式：_______________________
被侵害人：_______________________性别：_______________________年龄：_______________________身份证件及
号码：_______________________
工作单位及职业家庭住址
联系方式主要事实：_______________________
当事人调解要求：_______________________
责任承担及理由：_______________________
调解情况：_______________________
经调解，双方自愿达成如下协议：____________
本协议自双方签字之时起生效，并当场履行，公安机关对违反治安管理行为人不予处罚。
本协议书一式三分，双方当事人各执一份，调解机关留存一份备查。
违反治安管理行为人(签名)：_______________________
被侵害人(签名)：_______________________
调解民警：_______________________
(安安物业印章
_______年_______月_______日
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