________民政局：____________
本人是XX镇XX村屯号村民，家庭人口________人，耕地面积亩，无工作单位，经济收入主要依靠，家庭月人均收入为元，低于我市农村低收入家庭标准，现要求申请办理农村低收入家庭。本人作出以下声明：如有虚假，愿意承担所有责任及自动放弃申请。
一、本人及家庭成员了解XX农村低收入家庭政策及申请程序相关要求。
二、本人及家庭成员所提供的有关材料真实有效。
三、本人授权并配合区民政部门和镇政府、村委会对本人及家庭成员的相关信息与经济状况进行核查。
四、申请人联系电话：____
申请人：____________
________年____月____日
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