甲方：_______________有限公司
法定代表人：____________
委托代理人：____________
乙方：____________，系受害人_______________之(夫)妻或其他第二顺序继承人。
现乙方受受害人供养的全体亲属委托处理_______________死亡的相关善后事宜。乙方居民身份证号码：____________
甲方单位职工_______________，因工作原因于________年________月________日在某处受伤，经抢救无效死亡。
_______________于________年________月________日生，供养亲属情况：____________
妻子：____________
姓名：_______________出生日期：_______________
家庭住址：_______________
长(次)子(女)：____________
姓名_______________
出生日期：_______________
父(母)：____________
为妥善处理
_______________
因公死亡的善后事宜，
依据中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等有关法律法规，现甲、乙双方就赔偿问题双方在平等协商的基础上，自愿达成如下协议：
一、甲方赔偿乙方丧葬补助金_______________元；
二、甲方一次性赔偿死亡补助金_______________元；
三、供养亲属(子女不满18岁，父母为无收入或者已办理退职、退休)一次性补偿费用_______________元；
四、其他费用：在上述款项基础上，甲方自愿另行一次性赔偿乙方供养亲属补助金_______________元。
上述一、二、三、四项合计人民币_______________元(大写人民币_______________元整)；
四、上述款项于________年________月________日一次性支付与乙方_______________名下__________银行账号：____________
五、乙方负责赔偿款项在供养亲属间依法合理分配，如由此引发
争议，概由乙方负责，与甲方无关。
六、协议签订后，双方再无其他争议，任何一方不得反悔。
七、本协议一式四份，甲乙双方各执两份，公安机关留存四份。
甲方：_______________(签字)
委托代理人：_______________乙方：_______________(捺印)
身份证号：_______________见证人：_______________(注明与受害人之间的关系)
________年________月________日
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