甲方(收养人)：____________
国籍：____________
证件类型与证件号码：____
住所：____________
电话：___________
乙方(送养人)：_____ 省 市 福利院
法定代表人：____________
甲乙双方就收养事宜达成协议如下：
第1条被收养人的基本情况
被收养人姓名：____________
性别：____________
______年龄：____________
健康状况：____________
现住址：
第2条收养人的基本情况
收养人姓名：____________
证件类型与号码：______
宗教信仰：____________
工作单位：____________
职务：____________
第3条送养人的基本情况
送养人：_________ 省 市 福利院
送养理由：
第4条有关确认
4.1收养人的情况(健康、财产等收养法规定的条件)符合收养的条件。
4.2收养人保证在收养关系存续期间，尽扶养收养人之义务。
4.3甲乙双方在本协议签订后 日内，到 民政局办理收养登记手续。
4.4公证：各方同意按下列第__种方式处理：
(1)无须办理公证手续(法律要求的需要认证的收养人材料除外)；
(2)本协议签订后 日内各方到具备相应资质的公证机关办理公证。
4.5送养人同意对收养事宜承担保密义务，不得向第三方或被收养人透露。
第5条协议生效
本协议经各方签署且办理法定的登记手续之后生效。
签署时间：__年______月______日
甲方(签字)：____________
授权代表(签字)：____________
乙方(盖章)：____________
法定代表人或授权代表(签字)：____________
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