医疗纠纷赔偿协议

甲方：_______________ (医疗机构)

乙方：_________________ (患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

一、患者基本情况：

姓名：_____________ 年龄：_____________ 性别：_____________ 籍贯：_____________ 住 址：_____________

身份证号：_____________ 住院号：_____________

疾病诊断：_____________

治疗结果：_____________

二、 方共同认定的医疗事故等级：_____________

三、 医疗事故原因_____________

四、 赔偿数额

1、医疗费：________________元；

2、误工费：________________元；

3、住院伙食补助费：________________元；

4、陪护费：________________元；

5、残疾生活补助费：________________元；

6、残疾用具费：________________元；

7、丧葬费：________________元；

8、被抚养人生活费：________________元；

9、交通费：________________元；

10、住宿费：________________元；

11、精神损害抚慰金：________________元；

12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：________________元(不超过2人)

合计：________________元

五、 偿款给付时间：_____________

六、 违约责任

七、 其他

1、 出院处理：_____________

2、 如为死亡患者，尸体处理

3、 其他

甲方： _____________ 乙方：_____________

代理人： _____________ 代理人：_____________

日期： _____________ 日期：_____________

见证人：_____________

日期：_____________

注：具体条款根据不同情况可以增减