甲方：___________
乙方：___________有限责任公司
法定代表人：职务：____________
丙方：___________身份证号码：_____
甲方罗之妻陈系乙方工人，因工作原因于年6月21日发生工伤事故，因医治无效于年6月22日死亡。为妥善解决陈死亡善后事宜，甲、乙、丙三方本着平等协商、互谅互让的原则，经协商达成协议如下：
一、丧葬事宜：
甲、乙、丙三方共同配合，及时处理死者丧葬事宜。所需丧葬费用由乙方支付。(全部救治费用已由乙方支付。)
二、赔偿金额：
乙方向甲方之倪支付赔偿金壹万元；向甲方之罗、罗支付赔偿金捌万陆仟元。除上述费用外，甲方不得再向乙方主张任何费用。
三、付款期限：
年6月30日前支付倪全部赔偿金壹万元，支付罗、罗部分赔偿金伍万元；年5月21日前支付罗、罗剩余全部赔偿金叁万陆仟元。
三、违约责任：
1、乙方迟延付款的，甲方有权要求乙方一次性支付余款，并有权要求乙方按照银行同期贷款利息的两倍支付利息。
2、因任何一方违约而导致诉讼、仲裁或申请强制执行的，应当向对方支付实现债权的费用，包括但不限于调查取证费、交通、通讯费、误工费(每天50元)、公证费、律师费。
四、担保条款：
丙方为乙方全面实际地履行赔偿义务而向甲方提供担保。
甲方签字：____________
时间：____________
乙方签字盖章：_______ 时间：____________
丙方签字：________ 时间：____________
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