委托方(甲方)：______________
受委托方(乙方)：___________
乙方指派律师担任甲方的委托代理人，办理_____________。
委托权限：____________
律师费：____________
律师费付款办法：____________
特别约定：____________
本合同自双方签订之日生效，至该委托事项办妥、费用结清时终止。
委托方：______________
受委托方：___________主任签字：_______________
________________年________________月___________日
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