甲方（赠与方）：__________________（姓名）
乙方（受赠方）：__________________（姓名）
双方根据《_____》就赠与事项达成如下协议：
1．赠与物的状况
______________________________________
（包括赠与物的名称、质量、数量、所在地等）
2．甲方对赠与物应承担如下责任、义务
（明确甲方的权利担保，瑕疵担保义务及相关的责任）
3．甲方享有的权利
_______________________________________
（明确甲方的撤销权及其他权利）
4．乙方为接受赠与应履行下述义务
________________________________________
（甲、乙双方应对所附义务有明确约定，乙方应按约定履行义务）
5．其它
甲方：___________________
姓名：___________________
住址：___________________
电话：___________________
签字：___________________
盖章：___________________
乙方：___________________
_______年______月______日
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