伤残鉴定复议申请书

时间:2023-03-31 05:27:36 作者:青豆合同网 字数:1013字

伤残鉴定复议申请书

申请人:_________________、性别____________、年龄____________、职业____________、地址____________、身份证号____________、联系电话____________。

法定代表人(或主要负责人):_________________,职务:_________________。

委托代理人:_________________职务:_________________联系电话:_________________

被申请人:_________________、法定代表人姓名____________、职务____________

申请人因不服被申请人_________________年_________________月_________________日作出的_________________具体行政行为,向_________________机关提出复议申请,要求_________________。

事实及理由:

1.___________________________________________

2.___________________________________________

此致

_________________行政机关

申请人:_________________(签名或盖章)

_____年_____月_____日

附:_________________

1.申请书副本_________________份;

2.证据_________________份。