我叫?，是?市(县)?镇(乡)?村人，经?介绍，进入新乐市化皮学校学习，学校领导和班主任及介绍人(家校联系人)已经明确告知我相关要求以及注意事项，为此本人和家长特向学校、学校管理人员及介绍人(家校联系人)自愿做出以下保证：
一、学生入学保证：
1、保证严格遵守国家的法律、法规和学校的各项规章制度；
2、严格遵守《中小学生守则》和《中小学生日常行为规范》，保证不违犯《化皮中学规范化管理手册》中规定的任何情形；
3、加强自我管理，注意安全防范，确保自己人身和财产安全；
4、不爬墙，不爬树，不翻越围墙；
5、不吸烟、不喝酒，不与社会上不三不四的人交往；
6、与其他同学搞好团结，不以大欺小，以老欺新，以近欺远，不参与或组织打架斗殴，骂人，吵架等有损同学间友谊的事情；
7、不参与赌博，玩牌，不进“三室两厅”，不观看，传播反动及淫秽书刊和声象制品，不做违反道德，有伤社会风化的事；
8、与同学发生矛盾，多做自我批评，并及时找老师或介绍人(家校联系人)帮助解决，若发生打架斗殴事件，所有损失由介绍人(家校联系人)承担，介绍人(家校联系人)再向学生家长追索，同时学生自动转回原学校就读。
9、如果本人在校期间违反法律、法规，违反社会公共行为准则和学校的规章制度或者纪律，造成人身(自身、他人)伤害(亡)或财产损失的，本人及家长自愿依法承担相应的责任。
二、安全责任：
1、因学生本人在化皮学校无档案，属借读生，为此在各项考试及中考中涉及到的各类问题，均由学生本人及家长自行解决，学校不负任何责任；
2、因学生本人未在我校参加《校园意外责任_____》，故要求学生本人及介绍人(家校联系人)要特别注意安全，介绍人(家校联系人)应定期或不定期对所介绍学生进行安全教育，及时解决所介绍学生在学校学习生活期间的各类问题；
3、为保证新入学学生遵守学校纪律，介绍人(家校联系人)必须将自己的工资卡押至学校会计室，作为所介绍学生的保证金。所介绍学生在校学习期间，若不违犯学校纪律，工资由介绍人(家校联系人)按月支付，若所介绍学生违犯学校纪律，造成损失的，学校会计室将直接从介绍人(家校联系人)工资卡上支付现金。
本保证及安全责任书一式五份，有效期自?年?月?日起至?年?月?日止，学校、学生个人、学生家长(监护人)、班主任、介绍人(家校联系人)各执一份。
保证人签字：?家长(监护人)签字：____________
班主任签字：?介绍人(家校联系人)签字：____________
学校(公章)：____________
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