申请人：___________________________有限公司
法定代表人：_________________
申请目的：_____________依法对申请人进行破产清算，以公平清理债权债务，保护申请人的职工、债务人以及申请人和其他相关利益者的合法权益。
事实和理由：____________
此致
__________________市中级人民法院
申请人_______________
时间：____________________
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