尊敬的领导:
本人因(请假原因)拟自________年____月____日至________年____月____日止请假假个月,兹检附医疗院所医师一份。
请假期间委请学校赓续公保与健保的加保,公保费与健保费本人同意全额自行负担,并於办理退休案之前缴清保费。
请假人:签章
________年____月____日
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