原告(案外人)：_____(姓名)，_____(性别)，_____(出生日期)，_____(民族)，__________(工作单位和职务或者职业)，__________(住址)，__________(联系方式)
委托诉讼代理人：_____(姓名)，__________(联系方式)
被告/第三人(被执行人)：_____(姓名)，_____(性别)，_____(出生日期)，_____(民族)，__________(工作单位和职务或者职业)，__________(住址)，__________(联系方式)
诉讼请求：
1.不得执行___________________________(写明执行标的)；
2.(请求确认权利的，写明：)___________________________。
事实和理由：____________
______年_____月_____日，__________人民法院(______)_____号对_______________________(写明当事人和案由)一案作出民事判决/民事裁定/民事调解书：_________________________(写明判决结果)。
_____年_____月_____日，__________对执行标的提出书面异议。__________人民法院于__________年_____月_____日作出(__________)________执异________号执行异议裁定：驳回__________的异议。
_____________________________________________(写明事实和理由)。
证据和证据来源，证人姓名和住所：____________
________________________________________
此致
_________________人民法院
附：1、本起诉状副本___份
2、驳回执行异议裁定书___份
起诉人(签名或者盖章)：________
______年______月______日
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