自诉人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址。
委托代理人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要，可列可不列)，职业或职务，单位，住址(如果委托代理人是律师，不写律师的基本情况，只写为：_________________“委托代理人，姓名，__________律师事务所律师”)。
自诉人：_________________......(这是指有第二、第三自诉人的，接着派列，所列项目同前)。
被告人：_________________姓名，性别，年龄，民族，籍贯，(文化程度，根据案情需要可列可不列)，职业或职务，单位，住址。
被告人：_________________……(有第二、第三被告人的，接着排列，所列项目同前)。
案由和诉讼请求
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事实与理由
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证据和证据来源
此致
_____________人民法院
自诉人：__________________
_____________年__________月__________日
附：_________________
1.本诉状副本___________份；
2.物证_______________(名称)_______________件；
3.书证_______________(名称)_______________件。
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