申请人：_________________(姓名、性别、出生年______月______日、住所地、身份证号、联系电话(如果是法人主体的则写明：单位全称、单位住所地、法定代表人姓名、职务、联系电话))。
委托代理人：_________________(姓名、身份、代理权限、联系电话)。
举证期限：自_________________年_________________月_________________日起至_________________年_________________月_________________日止。
申请日期：_________________年_________________月_________________日(不得迟于举证期限届满前七日)。
被调查人：_________________(姓名、性别、出生年______月______日、住所地、身份证号、联系电话(如果是法人主体的则写明：单位全称、单位住所地、法定代表人姓名、职务、联系电话))。
要调查的证据内容：_________________(写明证据名称、主要内容)
要证明的事实：_________________(写明待证事实，即必要的诉讼证明对象及证明目的)
申请人民法院调查的原因：_________________(可对照《证据规定》第17条，写明需要申请人民法院调查的具体原因)
此致
_________________人民法院
申请人：_________________
_________________年_________________月_________________日
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