原告：_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
被告：_________________姓名、性别、出生年______月、民族、工作单位、职业、住址、联系方式。
请求事项：_________________(写明向法院起诉所要达到的目的)。
实和理由：_________________(写明起诉或提出主张的事实依据和法律依据，包括证据情况和证人姓名及联系地址)。
此致
___________人民法院
具状人： ___________
____ 年 _____ 月 _____ 日
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