申请人：_________________
姓名：_________________；性别：_________________；民族：_________________；
出生日期：_________________；联系电话：_________________；
工作单位：_________________；身份证号：_________________；
住址：_________________邮编：_________________。
名称：_________________；法定代表人：_________________；职务：_________________；
负责人：_________________；联系电话：_________________；
住所：_________________；邮编：_________________。
被申请人：_________________
出生日期：_________________；联系方式：_________________；
名称：_________________；法定代表人：_________________；职务：_________________
申请人对___________人民法院___________年___________月___________日(___________)字第___________号(判决或裁定)不服，申请再审。
请求事项：_________________
事实和理由：_________________
此致
______________________人民法院
申请人：_________________(签名/盖章)
法定代表人：_________________(签名)
日期：_________________
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