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上诉人：________住所：________________电话：________________

法定代表人：________________职务：________

委托代理人：________________性别：________年龄：________

民族：________职务：________工作单位：________________

住所：________________电话：________________

上诉人因__________一案，不服________法院于________年________月________日________字第________号判决，现提出上诉。

上诉理由及请求：____________

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此 致

________________人民法院

上诉人：________________(盖章)

法定代表人：________________(签章)

________年________月________日

附：1、本上诉状副本___份。

2、有关证明材料___件。