广州仲裁申请书范本

申请人：____________（姓名）：性别：____________

出生：__年______月______日民族：____________

身份证地址：________

确认有效的通讯地址：____

联系电话：_________邮政编码：____________

被申请人：____________

法定代表人：____________（姓名）职务：____________

住所：____________

联系电话：_________邮政编码：

第二被申请人/第三人：

法定代表人：____________（姓名）职务：____________

住所：____________

联系电话：_________邮政编码：____________

仲裁请求：

1.年______月______日至__年______月______日的工资元。

2.年______月______日至__年______月______日的加班费元。

3.解除劳动关系经济补偿金元或赔偿金元。

4.工伤待遇元（包括停工留薪期工资元；一次性伤残补助金元；一次性伤残就业补助金元；一次性工伤医疗补助金元；伤残津贴元（仅限1-4级伤残）；医疗费元；住院伙食费元；其他元）。

5.非因工死亡待遇元（包括丧葬补助元；供养直系亲属一次性救济金元；一次性抚恤金元）。

6.其它

以上合计：元

事实与理由：____________

入职时间工作岗位

工资标准劳动合同签订情况

最后一期劳动合同期限实际离职时间/原因

工作时间约定实际工作时间

已付款情况其它需说明情况：____________

附件：1.《仲裁申请书》副本份；

2.证据清单及有关证据材料份。

注：1.仲裁申请书应用黑色钢笔、毛笔书写或A4纸打印，打印件需由申请人用黑色钢笔签名；

2.除提交申请书正本外，还应按被申请人及第三人数目提交相应份数的申请书副本及有关证据；

3.事实和理由部分空格不够用时，可用同样大小纸续加中页；

4.申请人应当提供给确认无误的通讯地址作为仲裁文书送达地址，如地址变更的，须及时书面告知仲裁委员会，因申请人自己提供的送达地址不准确、拒不提供送达地址、送达地址变更未及时告知仲裁机构、申请人本人或者申请人指定的代收人拒绝签收，导致仲裁文书未能被受送达人实际接收的，文书退回之日视为送达之日。

申请人：____________

______年______月______日