交通事故损害赔偿申请书简易模板

__________县公安局交警大队：____________

当事人__________，男，_____年_____月_____日生，身份证号_________________，车辆牌号云L_________________，联系电话_________________，四川省安岳县人，住四川省安岳县八庙乡__________村__________组，于_____年_____月_____日2时20分在祥宁线K18 300M处发生交通事故，至张__________当场死亡，目前未向人民法院提起民事诉讼，现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项：____________

请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人：______________

_____年_____月_____日