交通事故损害赔偿申请书简易模板

时间:2022-03-06 03:27:42 作者:青豆合同网 字数:774字

交通事故损害赔偿申请书简易模板

__________县公安局交警大队:____________

当事人__________,男,_____年_____月_____日生,身份证号_________________,车辆牌号云L_________________,联系电话_________________,四川省安岳县人,住四川省安岳县八庙乡__________村__________组,于_____年_____月_____日2时20分在祥宁线K18 300M处发生交通事故,至张__________当场死亡,目前未向人民法院提起民事诉讼,现请求公安机关交通管理部门对该交通事故涉及张__________死亡损害赔偿部分进行调解。

请求事项:____________

请求调解涉及张__________死亡损害赔偿部分的所有赔偿费用。

申请人:______________

_____年_____月_____日