___年___月___日___同志在______楼施工完一道工艺后背着电线和电箱从___层乘室外人货电梯下来，去___北侧水电库房换工具，为抄近路准备从楼内穿过，途经___段南侧黄沙堆时，被楼上掉下的临边防护钢筋网片砸中，___同志受伤后，公司及时派人将其送入_____进行诊治，现基本恢复___同志于___年___中旬出院，现据_____本人愿意经双方协商，达成如下协议：____________
⑴公司承担_____同志___年___月中旬在院期间的全部药费、护理费、误工费和伙食营养费共计______元合计：(大写：_________整)。
⑵公司另外补助___同志的日后误工费、后期手术费及其它各项费用共计______(大写：___元)，___同志同意一次性处理。
⑶___同志领取一次性补助款后，自愿与公司劳务单位解除所有劳动合约，离开施工现场回原籍自行进行补养及二次手术，日后同公司及劳务用工单位不在发生任何的费用纠缠。
日后不在向任何部门和单位投诉，若再投诉相关单位与公司及劳务用工单位无任何责任关系，用工单位概不承担任何经济责任和法律责任。
本协议双方签字认可后，具有法律效力。
本协议一式四份，劳务用工单位，伤者家属，伤者及家属代表各保留一份。
报______一份。
单位负责人签字：____________
伤者签字：____________
伤者家属代表签字：____________
______年______月______日
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