甲方：___性别: 民族：__年龄：__ 身份证号：____
户口所在地:_市_县_镇_村_号户口性质：___联系电话：___
乙方：___性别:_民族：_年龄：__身份证号：____
依据《民法典》及相关司法解释，甲、乙双方在平等自愿、协商一致基础上，乙方本着人道主义和和谐社会等原则，双方自愿达成如下协议：
一、本协议签订后___ 日内，乙方同意一次性支付甲方医疗费、残疾赔偿金、二次手术费等其他各类费用共计人民币 ___ 元，甲方须签写收条。之后乙方不再负有任何其他经济或法律责任。甲方同意放弃其他任何权利主张。
二、甲方今后出现任何问题均与乙方无关。
三、甲方今后不得再因此事向乙方主张任何权利，包括不得诉讼，并不得做任何有损或影响乙方形象或利益的行为。
四、本协议的签订并不直接或间接的表示乙方认可对甲方此事负有过错或法律责任。
五、甲方如违反本协议，则乙方有权要求甲方返还全部费用并赔偿其他损失。
六、本协议书一式______份，甲、乙双方各执______份，自签字之日起生效。
甲方：______ 乙方：______
______年_____月_____日 ______年_____月_____日
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