甲方：___________ 地址：___________
联系人：_________ 联系电话：_________
乙方：___________ 地址：___________
联系人：_________ 联系电话：_________邮编：____________
经协商，乙方承担甲方从事接触职业病危害因素作业人员的职业健康检查，甲、乙双方就本次职业健康检查工作确定如下事项：
一、甲方根据本单位情况委托乙方对甲方从事接触 等职业病危害因素作业人员进行职业健康检查并进行评价。
二、乙方根据甲方所提供的职业病危害因素种类按照《职业健康监护技术规范》(GBZ 188-2007)安排检查项目，体检人数、具体项目及费用见附表。乙方按照医疗规范进行职业健康检查，对检查项目结果进行相关的职业健康评价。
三、甲方必须按照乙方的要求负责组织、核对本单位职业健康检查人员，并按职业健康体检表表格内容用钢笔或圆珠笔以正楷字填写好受检者的个人信息(尤其是岗前、在岗期间、离岗体检类别，职业史，职业病危害接触史)。乙方在收取甲方提供体检名单后安排体检并确认他们的真实身份，以防止冒名顶替事件发生。
四、乙方应在体检后10个工作日内向甲方出具书面体检结果，包括：所有受检人员每个人的职业健康检查表一份；检出职业禁忌症、需复查人员、其他疾病或重要阳性结果人员个体检查结果及处理建议一份；职业健康检查报告书1份。如需延长时间乙方应及时告知甲方。
五、乙方在确定体检费用时应执行国家有关医疗服务价格的收费标准，不得擅自抬高收费价格。甲方在每次体检结束，按实际检查项目和人数结算、支付体检总费用给乙方。
六、本次体检时间拟安排于__月 日进行。
体检地点：
七、体检资料、报告由乙方通知甲方，甲方指定人员到乙方体检科领取。双方及其工作人员，不得向无关人员提供体检结果。乙方仅对本次检查结果负责，并对甲方单位所提供的信息和技术材料保密。
八、本协议未尽事宜双方协商解决。
九、本协议一式三份，甲、乙双方各保存一份，卫生监督机构一份。
甲方：___________ 乙方：___________
甲方代表签名：_______ 乙方代表签名：_______
______年______月______日 ______年______月______日
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