申请人：_______________
被申请人：_______________
第三人：_______________
申请人与被申请人_______________(案由)一案，向_______________镇(村)调解组织申请调解，经_______________镇(村)调解组织依法调解，各方当事人自愿达成以下协议：____________
______________________________(纠纷各方达成共识内容，各方当事的权利和义务的内容，履行协议的期限等)
调解员：_______________
镇(村)调解组织盖章
时间：_______________
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