医患纠纷调解申请表

申请人基本情况

患者姓名：性别：出生日期：_________

患方申请人：

联系电话：_________

（）法定代理人/（）委托代理人：

联系电话：_________

户籍地址或经常居住地：

案件简要情况

医疗机构：

索赔金额：

索赔明细：

争议要点及理由：

提交材料目录

（）调解申请表 （）身份证明复印件

（）授权委托书 （）案情陈述及请求

（）病历资料复印件 （）鉴定意见书复印件

申请人承诺：

本人保证提交的上述材料属实，如有不实，愿承担法律责任。

申请人或代理人（签名）：

______年______月______日