编号：号
致：银行支行
根据我方与贵行签署的编号为的合同及，我方特向贵行提出如下出账支付申请：
一、我方申请按以下第__种方式进行该借款合同项下支付：
(一)一次性支付。
(二)提款期内第次支付。
提款金额总计为：(币种);(大写);(小写)。
二、根据借款合同的约定，本笔借款采用如下支付方式：
我方授权和委托贵行在将借款划入我方支付账户后，直接支付给符合借款合同约定用途的我方指定的交易对手账户，支付金额合计：;具体付款信息见如下《受托支付清单》：
三、我方谨向贵行确认：
1、我方特委托贵行将我方贷款资金支付给我方提供的交易对手。
2、该笔借款将用于借款合同约定的用途。
3、在该申请发出之日至支付日，我方在借款合同中所作的所有陈述、保证和承诺仍然真实、准确、完整、有效。
4、截至本申请发出之日，我方的生产经营和财务信用状况未发生重大不利变化。
5、截至本申请发出之日，我方确认不存在任何借款合同项下或与借款合同有关的违约或预期违约事件，我方进一步确认，在支付日也不会发生或存续任何违约事件。
6、委托贵方支付时，我方需向贵行提供符合贵行要求的有效支付凭证。
7、本次提款申请是不可撤销的。
我方保证已经全部满足借款合同中的所有支付前提条件。
申请人(盖章)：______________有权签字人：_____________________年___月___日
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