本人_________于_________年_________月_________日与贵公司(商号)_________所签订的合同,兹依瘦身美容合同规定解除/终止。
就贵公司应退本人之金额人民币_________元,请于一个月内支付现金、票据或汇人下列银行账号。
银行分行:_________
存款账号:_________
户名:_________
又本人所购买寄存于贵公司的未退还的商品,请许可领回。
原立合同人(解除合同/终止合同人):_________(签字)
住址:_________
此致_________公司(商号)
负责人:_________(签字)
日期:_________年_________月_________日
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