甲方：____________________
乙方：____________________
甲方因患疾病，在乙方处诊治。但甲方要求在家输液治疗，可是治疗的安全问题不能保障，在家里输液，缺乏抢救设施，一旦出现药物反应和个体差异照成的反应，就有很大风险。有很多的抢救和治疗机会都会丧失，在很大程度上会给病人带来身体上的痛苦或者生命危险。经双方友好协商，达成如下协议，以便共同遵守：
1、甲方患有__________，自愿回家输液治疗
2、甲方的权利和义务
a.甲方必须如实反映病情症状、家族史、过敏史，以及提供原治疗医院的病历及检验数据，并对其真实性负责。
b.甲方需严格按乙方的处方用药和接受乙方的指导方法正确用药，并随时(第一时间)向乙方反馈 治疗效果和体质反应。
C因路途耽搁(不可抗拒力)而造成的抢救不及时后果甲方自负
3、乙方的权利和义务
a.乙方有权详细了解甲方的病情的起因，症状及原治疗医院的病历以检验数据，但有义务替甲方保密。
b.乙方保证尽最大可能为甲方提供及时的医疗服务。
C 甲方患有严重疾病，超出乙方的诊疗水平，乙方建议甲方转上级医院治疗但甲方拒绝转诊或者延误转诊治疗时间而出现的不良后果责任由甲方自负。
4、本协议经甲乙方双方签字盖章后生效。
甲方：________________(签字)
乙方：________________(签字)
日期：_______年_____月______日
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