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编号
广告发布变更登记申请表
单位名称：
申请日期：
联 系 人：联系方式：
说 明
1．在签署文件和填表前，申请人应当已阅读《中华人民共和国行政许可法》、《中华人民共和国广告法》、国家工商总局《广告发布登记管理规定》等法律、法规和规章，确知相关权利和义务。
2．申请人对提交材料的合法性、有效性、真实性承担责任。
3．申请人申请变更广告业务登记，除完整填写本表外，还需提交与变更事项相关的文件。
4．通过网上申请的，上述材料扫描为图片后上传。
一、申请变更登记事项
项 目
原登记内容
申请变更内容
单位名称
单位性质
单位类型
住所（注册地址）
法定代表人
广告业务机构
经营场所
登记期限
媒介名称
法定代表人（负责人）签字：
（单位盖章）
______年______月______日
注：1．“申请单位”的单位名称，或单位性质（例如由事业法人变为企业法人）发生变化的，应当办理广告发布变更申请，重新提交法人资格证明文件。
2．“媒介批准文件”发生变化的，应当办理广告发布变更申请：____________（1）与广告发布登记申请单位对应的单位主体发生变化的；（2）媒介批准文件有效期发生变化的；（3）申请单位认为需要增加或减少从事广告发布业务的媒介的（如只有一个媒介且申请减少的，应办理广告发布注销登记）。
二、申请变更材料目录说明（适用于书面提交形式）
序号
材料名称
份数
1
变更后的法人资格证明文件
复印件加盖公章
2
变更后的媒介批准文件
3
变更后的广告业务机构证明文件及其负责人任命文件
有正式文件的提供其原件或复印件加盖公章；无正式文件的，提交关于广告业务机构及其负责人的情况说明，并加盖公章
4
变更后的场所使用证明文件
经营场所产权证或租赁合同
5
仅办理减少广告发布媒介的变更
只需填写上表，无需提交材料
注：仅需提交与变更事项相关的证明文件，未变更事项无需提交材料。
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