甲方：________，性别________，汉族，________年________月出生，住________________，身份证号码为________________，联系电话：________。
乙方：________，性别________，汉族，________年________月出生，住________________，身份证号码为________________，联系电话：________。
________年________月________日晚上，甲、乙双方在________地方因口角发生争斗，甲方左眼受伤(后经法医鉴定为轻伤)。现甲、乙双方根据各自的过错程度，经充分协商，自愿达成如下协议：
一、乙方______一次性支付医疗费人民币________元(大写：________元整)给甲方______________。
二、甲方______今后左眼出现任何问题均与乙方______无关。
三、甲方______今后不得再因此事追究乙方______的任何责任。
四、本协议书一式两份，甲、乙双方各执一份，自签字之日起生效。
甲方：________________
乙方：________________
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