事故时间:____________
事故地点:____________
天气情况:____________
事故发生基本情形:____________
事故当事人A姓名:____________
驾驶证号码:________
住址:____________
电话:___________
事故车辆牌照号码:_____
厂牌型号:____________
保险信息公司名称:____________
交强险保险单号:____________
交强险保险公司报案号:____________
商业三者险:____________
车损险:____________
事故当事人B姓名:____________
甲方情况描述:____________
乙方情况描述:____________
事故损害赔偿责任经协商一致,事故损害赔偿责任为:____________
甲方:___________
乙方:___________
甲乙双方约定于XXXX年XX月XX日XX时XX分(应在事故发生后24小时内)共同到XX市轻微道路交通事故快速处理服务中心办理相关手续。
本人已认真阅读《成都市机动车轻微道路交通事故自行协商快撤快处快赔协议书》及其背附内容,现郑重承诺:以上填写内容均为事实,如有不实,愿负法律责任。
甲方签字:____________
______年______月______日
乙方签字:____________
备注栏:____________
注:
1.在填写签署本协议前请详细阅读该协议书背附内容。
2.如涉及多车事故,可使用多份协议书。使用多份协议书的,协议书表述内容必须一致,并在备注栏注明与此次事故相关联的其他事故车辆车牌号、行驶证车主及驾驶人员名称。各方当事人均需在备注栏签字确认。
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