甲方:_______________(医疗机构)
乙方:_________________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定,经协商,在完全自愿的情况下达成如下协议:
1、患者基本情况:
姓名:__年龄:_____ 性别:__________ 籍贯:__________ 住址:身份证号:_____ 住院号:____________
疾病诊断:____________
治疗结果:
2、双方共同认定的医疗事故等级:
3、医疗事故原因
4、赔偿数额
(1)医疗费:元;
(2)误工费:元;
(3)住院伙食补助费:元;
(4)陪护费:元;
(5)残疾生活补助费:元;
(6)残疾用具费:元;
(7)交通费:元;
(8)住宿费:元;
合计:元
5、偿款给付时间:
6、违约责任
甲方:___________
乙方:___________
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