医疗事故和解协议书

甲方：_______________(医疗机构)

乙方：_________________(患方)

甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：

1、患者基本情况：

姓名：__年龄：_____ 性别：__________ 籍贯：__________ 住址：身份证号：_____ 住院号：____________

疾病诊断：____________

治疗结果：

2、双方共同认定的医疗事故等级：

3、医疗事故原因

4、赔偿数额

(1)医疗费：元；

(2)误工费：元；

(3)住院伙食补助费：元；

(4)陪护费：元；

(5)残疾生活补助费：元；

(6)残疾用具费：元；

(7)交通费：元；

(8)住宿费：元；

合计：元

5、偿款给付时间：

6、违约责任

甲方：___________

乙方：___________