编号：________金和调〔 〕号
当事人(自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法人及社会组织名称、地址、法定代表人姓名和职务)：
纠纷简要情况：____________
经调解，自愿达成如下协议：____________
履行协议的方式、地点、期限：____________
本协议一____份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)：__________________________
调解员(签名或盖章)：__________________________
____年____月____日
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