甲方：_______________(医疗机构)
乙方：______________(患方)
甲乙双方根据《医疗事故处理条例》之规定，经协商，在完全自愿的情况下达成如下协议：
一、患者基本情况：
姓名：_______________年龄：_______________性别：_______________籍贯：_______________住址：_______________
身份证号：_______________住院号：_______________
疾病诊断：_______________
治疗结果：_______________
二、甲乙双方共同认定的医疗事故等级：_______________
三、医疗事故原因
四、赔偿数额
1、医疗费：_______________元；
2、误工费：_______________元；
3、住院伙食补助费：_______________元；
4、陪护费：_______________元；
5、残疾生活补助费：_______________元；
6、残疾用具费：_______________元；
7、丧葬费：_______________元；
8、被抚养人生活费：_______________元；
9、交通费：_______________元；
10、住宿费：_______________元；
11、精神损害抚慰金：_______________元；
12、患者死亡参加丧葬活动的患者的配偶和直系亲属所需交通费、误工费、住宿费：_______________元(不超过2人)
合计：_______________元
五、赔偿款给付时间
六、违约责任
七、其他
1、出院处理：_______________
2、如为死亡患者，尸体处理
3、其他
八、上述协议经双方签字或盖章后生效
甲方：_______________乙方：_______________
代理人：_______________代理人：_______________
日期：_______________日期：_______________
见证人：_______________
日期：_______________
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