编号：____________
当事人姓名__性别__民族__年龄__职业或职务__联系方式__单位或住址__。
纠纷主要事实、争议事项：____________
______________________________________________________________________________________________________________________经调解，自愿达成如下协议：____________
______________________________________________________________________________________________________________________ 本协议一式______份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人(签名盖章或按指印)_____ 人民调解员(签名)_____
当事人(签名盖章或按指印)_____ 记录人(签名)_____
(人民调解委员会印章)
______年______月______日
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