甲方：__________ ，性别：_______，___族，生于 _____年 _____月 _____日，身份证号：_______，户籍地 ：_______，联系电话：_______ 。
乙方：__________姓名 ，性别：_______，___族，生于 _____年 _____月 _____日，身份证号：_______，户籍地：_______，联系电话：_______。
鉴于：____________
_____年 _____月 _____日 时，乙方在帮甲方房屋喷漆时，于 (地点)发生触电事故，事故发生后甲方及时送乙方到医院接受治疗，因此，双方一致决定私下和解处理，经过双方友好协商，就该人身损害赔偿达成如下条款：
一、 甲方一次性向医院支付乙方人身损害医治的医疗费(包括手术费、医药费)￥ _____元(大写：__________圆整)。甲方必须按时缴纳医药费，不得有拖欠医药费的情形。目前已产生医药费用 _____元，后续医治费用待产生后由甲方向医院支付。
二、 已产生的费用，甲方在本协议签订后 _____个自然日内向医院付款。
三、甲方通过□现金/□支付宝/□微信/□银行转账方式向医院支付医药费，甲方保存付款凭证，医药费用支付完成之后，由乙方向甲方出具收条。
四、鉴于现在的伤情情况和医疗水平的局限，乙方保留因此次人身损害可能导致伤残的诉权。
五、凡因执行本协议所发生的或与本协议有关的一切争议，双方应通过友好协商解决；如果协商不能解决，应提交有管辖权的人民法院诉讼解决。在诉讼过程中，除双方有争议正在进行诉讼的部分外，本协议应继续履行。
六、本协议自双方签字盖章之日起生效。
七、未经双方书面同意并签订书面协议，本协议不得以任何方式进行修改或者变更。
双方约定地址 为法律文书送达地址。
八、本协议一式两份，双方各执一份，均具有同等法律效力。
(以下无正文)
甲方：__________ 乙方：__________
_____年 _____月 _____日 _____年 _____月 _____日
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