学生姓名:________________
家庭住址是：________________
性别:________________
就读班级：________________
为了孩子的学业成长，给孩子创造一个良好的学习环境，特向学校申请到校上晚自习，并作出如下承诺：
1.加强孩子的安全教育，增强孩子的安全意识。
2.按照学校作息时间，在孩子上学和放学时，由家长亲自接送或派专人接送，确保孩子在上学和放学路上的一切安全。
3.若孩子在上学和放学路上出现的一切事故由我本人负责，与学校无关。
监护人:________________
家庭住址:________________
联系电话:________________
___________年___________月_________日
班主任:________________
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