申请人：___，男，__年_月_日出生，汉，现住__市__区__镇__村_组。职业：______。
被申请人：____，男， __年_月_日出生，汉，现住__区__镇__村_组。职业：____。
纠纷简要情况：__年__月__日晚__时左右，__________________，并因此花去医疗费共计__余元。双方在多次交涉未果的情况下，向____提出申请，要求对此事进行调解。
经调解，自愿达成如下协议：
1)由__承担所有的医疗费用；
2)__一次性补偿__误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合计____元；
3)__与__即日起终止一切关系，以后如有其他后果皆于双方无关。
4)履行协议的方式、地点、期限：
本协议签定之时，由__一次性支付给申请人__现金____元。
在__年__月__日前，由__为__付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、调解委员会各持一份。
当事人(签名或盖章)：____________
____年_____月_____日
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